Emocionantes nuevos tratamientos y estrategias de prevención realzan el encuentro anual.
La XIV Conferencia anual sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de este año tuvo lugar entre el 25 y 28 de febrero en Los Ángeles (EE UU). Esa misma noche, justo al otro lado de la ciudad, otro acontecimiento suscitaba gran atención. Se trataba de la entrega de los 79 Premios Anuales de la Academia, o los Oscars, donde estrellas del cine tanto estadounidenses como internacionales se reunieron para celebrar los galardones a las mejores películas, actores y actrices del año.
Aunque CROI, definitivamente, se trata de un asunto menos deslumbrante y glamouroso, sigue teniendo un lugar destacado en el calendario de conferencias de los investigadores que trabajan en el campo del VIH/SIDA, proporcionándoles una oportunidad de mostrar los últimos avances en prevención y tratamiento. El encuentro de este año atrajo a casi 4.000 investigadores y médicos del VIH de todo el mundo y ofreció noticias emocionantes en ambos frentes. Las presentaciones se centraron en dos nuevos antirretrovirales (ARV) que actúan de modos completamente novedosos para controlar la infección por VIH, así como en varias estrategias de prevención del VIH. “Éste ha sido un año notable en lo referente al estudio de las intervenciones del VIH”, afirmó Judy Wasserheit de la Universidad de Washington en Seattle (EEUU).
Otro novedoso ARV también se encuentra un paso más cerca de convertirse en una realidad. Muchos ARV funcionan actuando sobre el virus y deshabilitando distintas enzimas que éste emplea para replicarse. Durante más de una década, los investigadores han estado intentando interferir en particular con la enzima integrasa del VIH para evitar que el virus inserte su material genético en el ADN de la célula, un paso necesario en la infección de las células. La identificación de fármacos seguros capaces de inhibir de forma eficaz la enzima integrasa del VIH ha resultado ser una ardua tarea. Pero ahora, sobre la base de los resultados del ensayo de Fase III presentados por la compañía farmacéutica estadounidense Merck, un nuevo inhibidor de la integrasa denominado raltegravir parece ser altamente eficaz a la hora de reducir la replicación viral, determinada como un descenso significativo de las copias del virus en la sangre de las personas infectadas por VIH.
Las noticias de estos novedosos ARV provocaron una considerable agitación en la CROI y muchos insistieron en que no había habido tanto entusiasmo respecto al tratamiento del VIH desde que los investigadores descubrieron por primera vez que la administración de fármacos en combinación, un concepto conocido como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), constituía una estrategia eficaz para controlar la infección por VIH.
En el momento en que se interrumpió el ensayo, el 44% de los hombres había completado los dos años de seguimiento. Sólo 22 de los hombres circuncidados adquirieron el VIH durante este tiempo, frente a 45 hombres en el grupo de control, lo que arroja una tasa acumulada de incidencia del VIH del 0,7% en hombres circuncidados frente al 1,3% en hombres sin circuncidar a lo largo de los dos años del estudio.
A todos los hombres circuncidados se les aconsejó evitar contactos sexuales durante los primeros 30 días tras la cirugía, mientras la herida se estaba curando y el 89% afirmó que siguió esas instrucciones. A pesar de esta declarada reducción de la actividad sexual, el grupo de investigadores observó que la incidencia del VIH realmente disminuyó más entre hombres circuncidados durante el segundo año del ensayo. Gray planteó la hipótesis de que esto podría ser debido al tiempo que requiere la herida para curarse completamente, pero los investigadores no están seguros del tiempo que requiere realmente este proceso. Existen algunas preocupaciones, basadas en los datos compartidos con la Organización Mundial de la Salud (OMS) tras la finalización de la CROI, de que si los hombres realizan actividades sexuales antes de que se curen las heridas de la circuncisión, podrían ser más propensos a transmitir el VIH a sus parejas femeninas.
Un grupo de investigadores del estudio Rakai también reunió datos de los voluntarios del ensayo sobre comportamientos de riesgo sexual, incluyendo el número de parejas sexuales y el uso de condón. Estos datos indicaron que la desinhibición del comportamiento (referido a que los voluntarios en un ensayo modifican sus comportamientos debido a la percepción de que están protegidos frente a la infección por VIH), no supuso una influencia dominante en este ensayo.
Sorprendentemente, el grupo de investigadores también descubrió que los hombres circuncidados que declararon numerosas parejas sexuales tuvieron tasas de incidencia del VIH incluso menores que los hombres circuncidados monógamos. Los hombres circuncidados que declararon tener síntomas de enfermedades genitales ulcerosas (como herpes, sífilis o chancro) fueron también significativamente menos propensos a contraer el VIH. En general, la circuncisión redujo la tasa de estas enfermedades sintomáticas genitales ulcerosas en un 47%. Aunque la circuncisión tiene un efecto protector con independencia de la coinfección por estas infecciones de transmisión sexual (ITS) o número de parejas sexuales, estos datos indican que esta estrategia podría tener el impacto más profundo en hombres que se encuentran en mayor riesgo de infección por VIH.
Dos estudios presentados en la CROI examinaron específicamente la cantidad de VIH en el tracto genital de mujeres a las que se les administró aciclovir para tratar su coinfección por VHS-2. El primer estudio, que contó con 67 mujeres en Chang Ri (Tailandia) y fue llevado a cabo por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC), descubrió que las mujeres que tomaban aciclovir experimentaron una modesta reducción de los niveles de VIH en el tracto genital. Eileen Dunne de los CDC sugirió que esto podría predecir un efecto protector de aciclovir en la prevención de la transmisión del VIH en mujeres coinfectadas por ambos virus, especialmente en aquellas mujeres que presentan las ulceraciones sintomáticas de la infección por VHS-2 que hacen más probable la transmisión del VIH.
Pero el segundo estudio, un ensayo de Fase IIb que contó con 299 mujeres coinfectadas por VIH/VHS-2, presentado por Sinead Delany de la Unidad de Investigación en Salud Reproductiva y VIH en Johannesburgo (Suráfrica), descubrió que no había diferencia en los niveles de VIH en el tracto genital de las mujeres a las que se les dio aciclovir tras un periodo de cuatro meses. Delany afirmó que se requieren más estudios para determinar si la terapia con aciclovir puede reducir realmente las tasas de transmisión del VIH ya que aunque el tratamiento no reduzca los niveles de VIH en el tracto genital, la prevención de las ulceraciones propias del VHS-2 aún podría reducir la transmisión del VIH. Los resultados de los ensayos en marcha que están diseñados para responder esta cuestión no estarán disponibles hasta 2008.
Los investigadores se enfrentan ahora a un reto similar, ya que empiezan a considerar la posibilidad de recomendar e implementar programas seguros de circuncisión masculina. En la actualidad, altos cargos de la OMS están recopilando directrices sobre el modo en que la circuncisión podría emplearse como herramienta de prevención. Su principal preocupación ahora es la seguridad, no la aceptabilidad. Encuestas realizadas durante el estudio de Rakai mostraron que el 60% de los hombres afirmó que estaba dispuesto a someterse a la circuncisión y algunos de los voluntarios distribuidos de forma aleatoria para que se le practicara la circuncisión tras dos años en realidad intentaron volver a entrar en el ensayo con nombres falsos con la esperanza de que se les practicara antes la circuncisión, afirmó Gray. La principal preocupación de una amplia implementación de la circuncisión es que el procedimiento debe realizarse en un entorno estéril para evitar el riesgo de infección. Durante el ensayo de Rakai, casi el 4% de las intervenciones produjo un acontecimiento adverso modesto o grave, aunque Gray cree que esto puede ser una sobrestimación. En un encuentro en marzo, la OMS debatió planes de vigilancia para monitorizar los resultados de seguridad una vez que la circuncisión esté más extendida fuera de los entornos controlados de los ensayos clínicos.
Se están realizando protocolos también para otros nuevos ensayos de vacuna que probarán la vacuna candidata Ad5 de Merck y las candidatas ADN/Ad5 del VRC en distintas poblaciones. El VRC está valorando la posibilidad de probar sus candidatas en una cohorte de voluntarios adolescentes, como parte del ensayo PAVE 100. Merck está preparando también un protocolo de estudio para evaluar su candidata en un ensayo que contará con niños nacidos de madres con VIH para ver si la vacuna puede proteger a los bebés de la infección por VIH a través de la lactancia. Esto es especialmente importante a la luz de la nueva investigación presentada en la CROI que mostró que reemplazar la lactancia por leche maternizada (un sustituto de la leche de la madre) en países en desarrollo, donde las mujeres tienen un acceso limitado a agua limpia, puede ser igualmente problemático. Durante varios años, los investigadores han promovido el uso de leche maternizada como una alternativa más segura a la lactancia en el caso de hijos de madres con VIH. Sin embargo, un estudio de Botsuana descubrió que la leche maternizada aumentaba 50 veces la posibilidad de que el niño muriera por enfermedades diarreicas.
Un destete temprano, en el que las mujeres dejan de dar el pecho tras sólo cuatro meses, constituye una estrategia alternativa para controlar la transmisión del VIH a través de la lactancia. Pero un estudio que midió la eficacia de este enfoque en Zambia descubrió que no tuvo ningún efecto en absoluto sobre el número de infecciones por VIH o mortalidad de los niños para cuando llegaron a los dos años. Un ensayo con la vacuna candidata tipo canarypox de Sanofi Pasteur, vCP1521, ya se está probando en niños nacidos de madres con VIH en Uganda.
Aunque CROI, definitivamente, se trata de un asunto menos deslumbrante y glamouroso, sigue teniendo un lugar destacado en el calendario de conferencias de los investigadores que trabajan en el campo del VIH/SIDA, proporcionándoles una oportunidad de mostrar los últimos avances en prevención y tratamiento. El encuentro de este año atrajo a casi 4.000 investigadores y médicos del VIH de todo el mundo y ofreció noticias emocionantes en ambos frentes. Las presentaciones se centraron en dos nuevos antirretrovirales (ARV) que actúan de modos completamente novedosos para controlar la infección por VIH, así como en varias estrategias de prevención del VIH. “Éste ha sido un año notable en lo referente al estudio de las intervenciones del VIH”, afirmó Judy Wasserheit de la Universidad de Washington en Seattle (EEUU).
Lo mejor del muestrario
El campo del tratamiento del VIH se vio revigorizado en la CROI por las noticias de los primeros fármacos de dos novedosas familias de ARV. El primer fármaco se conoce como maraviroc y es una pequeña molécula que actúa sobre las células inmunológicas humanas, más que sobre el propio virus. Bloquea de modo eficaz una proteína conocida como CCR5 en la superficie de las células T CD4 que el VIH emplea para entrar e infectar dichas células inmunológicas. Cuando se administra este fármaco a personas con VIH, ayuda a limitar la capacidad para replicarse del VIH. La Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU actualmente está considerando la posibilidad de conceder una licencia para la venta y uso de maraviroc.Otro novedoso ARV también se encuentra un paso más cerca de convertirse en una realidad. Muchos ARV funcionan actuando sobre el virus y deshabilitando distintas enzimas que éste emplea para replicarse. Durante más de una década, los investigadores han estado intentando interferir en particular con la enzima integrasa del VIH para evitar que el virus inserte su material genético en el ADN de la célula, un paso necesario en la infección de las células. La identificación de fármacos seguros capaces de inhibir de forma eficaz la enzima integrasa del VIH ha resultado ser una ardua tarea. Pero ahora, sobre la base de los resultados del ensayo de Fase III presentados por la compañía farmacéutica estadounidense Merck, un nuevo inhibidor de la integrasa denominado raltegravir parece ser altamente eficaz a la hora de reducir la replicación viral, determinada como un descenso significativo de las copias del virus en la sangre de las personas infectadas por VIH.
Las noticias de estos novedosos ARV provocaron una considerable agitación en la CROI y muchos insistieron en que no había habido tanto entusiasmo respecto al tratamiento del VIH desde que los investigadores descubrieron por primera vez que la administración de fármacos en combinación, un concepto conocido como terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), constituía una estrategia eficaz para controlar la infección por VIH.
Y los nominados para la prevención del VIH son... circuncisión
Parte de esta emoción también se desbordó en las sesiones de prevención del VIH. Ronald Gray de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore (EE UU) presentó resultados del ensayo patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de EE UU en Rakai (Uganda), que contó con 5.000 hombres que fueron distribuidos de forma aleatoria para ser circuncidados inmediatamente o tras dos años. Este ensayo fue interrumpido prematuramente en diciembre de 2006 por el comité de seguimiento de datos y seguridad (DSMB), un grupo independiente que realiza un seguimiento del progreso de los ensayos en curso, debido a los indicios de que la intervención podría reducir en más de un 50% el riesgo de adquirir VIH en hombres. Estos resultados apoyan los de otro ensayo clínico de reparto aleatorio con control de la circuncisión masculina en Suráfrica (véase el artículo de ‘Lo más destacado’ del VAX de agosto de 2005, ‘La respuesta global’).En el momento en que se interrumpió el ensayo, el 44% de los hombres había completado los dos años de seguimiento. Sólo 22 de los hombres circuncidados adquirieron el VIH durante este tiempo, frente a 45 hombres en el grupo de control, lo que arroja una tasa acumulada de incidencia del VIH del 0,7% en hombres circuncidados frente al 1,3% en hombres sin circuncidar a lo largo de los dos años del estudio.
A todos los hombres circuncidados se les aconsejó evitar contactos sexuales durante los primeros 30 días tras la cirugía, mientras la herida se estaba curando y el 89% afirmó que siguió esas instrucciones. A pesar de esta declarada reducción de la actividad sexual, el grupo de investigadores observó que la incidencia del VIH realmente disminuyó más entre hombres circuncidados durante el segundo año del ensayo. Gray planteó la hipótesis de que esto podría ser debido al tiempo que requiere la herida para curarse completamente, pero los investigadores no están seguros del tiempo que requiere realmente este proceso. Existen algunas preocupaciones, basadas en los datos compartidos con la Organización Mundial de la Salud (OMS) tras la finalización de la CROI, de que si los hombres realizan actividades sexuales antes de que se curen las heridas de la circuncisión, podrían ser más propensos a transmitir el VIH a sus parejas femeninas.
Un grupo de investigadores del estudio Rakai también reunió datos de los voluntarios del ensayo sobre comportamientos de riesgo sexual, incluyendo el número de parejas sexuales y el uso de condón. Estos datos indicaron que la desinhibición del comportamiento (referido a que los voluntarios en un ensayo modifican sus comportamientos debido a la percepción de que están protegidos frente a la infección por VIH), no supuso una influencia dominante en este ensayo.
Sorprendentemente, el grupo de investigadores también descubrió que los hombres circuncidados que declararon numerosas parejas sexuales tuvieron tasas de incidencia del VIH incluso menores que los hombres circuncidados monógamos. Los hombres circuncidados que declararon tener síntomas de enfermedades genitales ulcerosas (como herpes, sífilis o chancro) fueron también significativamente menos propensos a contraer el VIH. En general, la circuncisión redujo la tasa de estas enfermedades sintomáticas genitales ulcerosas en un 47%. Aunque la circuncisión tiene un efecto protector con independencia de la coinfección por estas infecciones de transmisión sexual (ITS) o número de parejas sexuales, estos datos indican que esta estrategia podría tener el impacto más profundo en hombres que se encuentran en mayor riesgo de infección por VIH.
...supresión del VHS
Se ha especulado ampliamente respecto al papel que otras ITS desempeñan en la transmisión del VIH, especialmente la del virus del herpes simple-2 (VHS-2), la causa del herpes genital. Actualmente existen varios estudios en marcha para comprobar si el tratar la infección por VHS-2 con los fármacos aciclovir o valaciclovir puede reducir la transmisión del VIH bien reduciendo su cantidad en el tracto genital, bien limitando las ulceraciones que constituyen los síntomas habituales de la infección por VHS-2 (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de noviembre de 2005, ‘¿Una pastilla para prevenir el VIH?’).Dos estudios presentados en la CROI examinaron específicamente la cantidad de VIH en el tracto genital de mujeres a las que se les administró aciclovir para tratar su coinfección por VHS-2. El primer estudio, que contó con 67 mujeres en Chang Ri (Tailandia) y fue llevado a cabo por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC), descubrió que las mujeres que tomaban aciclovir experimentaron una modesta reducción de los niveles de VIH en el tracto genital. Eileen Dunne de los CDC sugirió que esto podría predecir un efecto protector de aciclovir en la prevención de la transmisión del VIH en mujeres coinfectadas por ambos virus, especialmente en aquellas mujeres que presentan las ulceraciones sintomáticas de la infección por VHS-2 que hacen más probable la transmisión del VIH.
Pero el segundo estudio, un ensayo de Fase IIb que contó con 299 mujeres coinfectadas por VIH/VHS-2, presentado por Sinead Delany de la Unidad de Investigación en Salud Reproductiva y VIH en Johannesburgo (Suráfrica), descubrió que no había diferencia en los niveles de VIH en el tracto genital de las mujeres a las que se les dio aciclovir tras un periodo de cuatro meses. Delany afirmó que se requieren más estudios para determinar si la terapia con aciclovir puede reducir realmente las tasas de transmisión del VIH ya que aunque el tratamiento no reduzca los niveles de VIH en el tracto genital, la prevención de las ulceraciones propias del VHS-2 aún podría reducir la transmisión del VIH. Los resultados de los ensayos en marcha que están diseñados para responder esta cuestión no estarán disponibles hasta 2008.
...prevención de la transmisión de madre a hijo
Si intervenciones como la supresión del VHS o la profilaxis pre-exposición (véase ‘Tratamiento como prevención’, IAVI Report 10, 3, 2006) resulta que funcionan, el gran reto será distribuirlas. Aquí es donde la experiencia con la provisión de ARV para la prevención de la transmisión de madre a hijo del VIH (PTMH) puede ofrecer una lección para reflexionar (véase el artículo ‘Lo más destacado’ del VAX de febrero de 2005, ‘Prevenir la transmisión de madre a hijo’). El primer ensayo que mostró que simplemente proporcionando ARV a mujeres embarazadas durante el parto podía proteger a sus hijos frente a la adquisición del VIH fue completado hace 13 años, pero actualmente sólo el 9% de las mujeres embarazadas en el mundo tiene acceso a programas que proporcionan estos ARV. El número de casos pediátricos de SIDA en EE UU alcanzó un mínimo histórico de 58 casos en 2005, pero “cada uno de estos casos representa un fracaso de la prevención”, afirmó Harold Jaffe de la Universidad de Oxford (Reino Unido). “Precisamos de mejores herramientas de prevención”, declaró, “pero hasta que dispongamos de ellas tenemos que hacerlo lo mejor posible con las que tenemos”.Los investigadores se enfrentan ahora a un reto similar, ya que empiezan a considerar la posibilidad de recomendar e implementar programas seguros de circuncisión masculina. En la actualidad, altos cargos de la OMS están recopilando directrices sobre el modo en que la circuncisión podría emplearse como herramienta de prevención. Su principal preocupación ahora es la seguridad, no la aceptabilidad. Encuestas realizadas durante el estudio de Rakai mostraron que el 60% de los hombres afirmó que estaba dispuesto a someterse a la circuncisión y algunos de los voluntarios distribuidos de forma aleatoria para que se le practicara la circuncisión tras dos años en realidad intentaron volver a entrar en el ensayo con nombres falsos con la esperanza de que se les practicara antes la circuncisión, afirmó Gray. La principal preocupación de una amplia implementación de la circuncisión es que el procedimiento debe realizarse en un entorno estéril para evitar el riesgo de infección. Durante el ensayo de Rakai, casi el 4% de las intervenciones produjo un acontecimiento adverso modesto o grave, aunque Gray cree que esto puede ser una sobrestimación. En un encuentro en marzo, la OMS debatió planes de vigilancia para monitorizar los resultados de seguridad una vez que la circuncisión esté más extendida fuera de los entornos controlados de los ensayos clínicos.
...vacunas
Mientras tanto, algunas de las principales vacunas candidatas se encuentran ahora, o lo estarán pronto, en fase de ensayos preliminares de eficacia. Merlin Robb, del Programa Militar para la Investigación del VIH de EE UU (USMHRP, en sus siglas en inglés) ofreció un resumen de estas candidatas. Entre las dos candidatas más avanzadas están la vacuna candidata de adenovirus de serotipo 5 (Ad5) de Merck, que ya está en dos ensayos de Fase IIb de prueba de concepto en América, el Caribe y Australia, así como en Suráfrica (véase ‘Noticias Internacionales’ del VAX de febrero de 2007) y las candidatas de ADN y Ad5 desarrolladas en el VRC. Se espera que estas candidatas entren en un ensayo de Fase IIb de prueba de concepto conocido como PAVE 100, en colaboración con IAVI, USMHRP y la Red de Ensayos de Vacunas contra el VIH (HVTN) antes de fin de año. La charla sobre estos ensayos fue recibida con optimismo. “Realmente estamos entrando en una nueva era de desarrollo de la vacuna”, dijo Scott Hammer de la Universidad Columbia de la ciudad de Nueva York (EE UU). “Ya tenemos vacunas con capacidad inmunogénica, al menos en las primeras fases de desarrollo.”Se están realizando protocolos también para otros nuevos ensayos de vacuna que probarán la vacuna candidata Ad5 de Merck y las candidatas ADN/Ad5 del VRC en distintas poblaciones. El VRC está valorando la posibilidad de probar sus candidatas en una cohorte de voluntarios adolescentes, como parte del ensayo PAVE 100. Merck está preparando también un protocolo de estudio para evaluar su candidata en un ensayo que contará con niños nacidos de madres con VIH para ver si la vacuna puede proteger a los bebés de la infección por VIH a través de la lactancia. Esto es especialmente importante a la luz de la nueva investigación presentada en la CROI que mostró que reemplazar la lactancia por leche maternizada (un sustituto de la leche de la madre) en países en desarrollo, donde las mujeres tienen un acceso limitado a agua limpia, puede ser igualmente problemático. Durante varios años, los investigadores han promovido el uso de leche maternizada como una alternativa más segura a la lactancia en el caso de hijos de madres con VIH. Sin embargo, un estudio de Botsuana descubrió que la leche maternizada aumentaba 50 veces la posibilidad de que el niño muriera por enfermedades diarreicas.
Un destete temprano, en el que las mujeres dejan de dar el pecho tras sólo cuatro meses, constituye una estrategia alternativa para controlar la transmisión del VIH a través de la lactancia. Pero un estudio que midió la eficacia de este enfoque en Zambia descubrió que no tuvo ningún efecto en absoluto sobre el número de infecciones por VIH o mortalidad de los niños para cuando llegaron a los dos años. Un ensayo con la vacuna candidata tipo canarypox de Sanofi Pasteur, vCP1521, ya se está probando en niños nacidos de madres con VIH en Uganda.
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